驻点普遍直接联系群众户情信息卡

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户主　　

姓名　　

出生　　

年月　　

联系人　　

电话　　

政治面貌　　

健康状况　　

良好　　

务农　　

住房　　

情况　　

耕地　　

面积　　

家庭人口总数　　

家庭　　

成员　　

基本　　

情况　　

与户主　　

关系　　

姓名　　

出生年月　　

健康　　

状况　　

现从事职业　　

备注　　

家庭基本情况　　

联　　

系　　

记　　

录　　

入户联系时间　　

联系情况　　

负责人签名　　

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