医务科病案评审小结及改进意见

内容预览：

2011年上半年度共抽查评审病例60份,其中甲级病例60份,乙级及丙级病例为零,观察病例3份,甲级病例合格率100%,完成了病历检查目标标准.　　

通过检查发现以下情况:　　

一:病历书写较及时,但内容欠充实,以现病史、精神检查为例:现病史缺乏描述性内容.如怀疑事,应该写明怀疑的对象是谁,怀疑内容是什么,什么地方,持续多长时间等.　　

二:病程记录形式化.病程记录书写较及时，但太刻板，一般都是5天一次，有些处理未记入病程记录。　　

三：诊断不统一。有些病历诊断是扣ccmd-i-r，有些是按ccmd-iii诊断，造成诊断上的混乱。　　

四：首程中无鉴别诊断，现病史中的描述不能作为诊断依据，有自知力的除外。　　

五：治疗方案调整不及时，延误治疗效果。　　

改进意见：　　

一：端正态度，不要应付公事，认为写完就行，病历反应我们的医疗水平，尤其是病历内容更能反应一个大夫的水平。　　

二：字迹要工整，无涂改，无白字，简化字。达3处以上的要重写。　　

三：现病史：内容要详尽，对特征性或对诊断有意义的表现要穷追到底，不要以点代面。　　

四：病程记录内容要充实，能反应病人当时的表现及治疗情况。恢复情况及药物副作用，辅检情况。　　

五：诊断统一标准，严格按照ccmd-iii标准诊断。　　

六：特殊情况要及时记录，如有院内感染，药物副作用等要及时处理并记录。　　

医务科　　

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