医疗事故争议技术鉴定移交书(范文)

投稿人:佚名 发布时间:2011/9/2 投稿交换  申请VIP 全文238字

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医疗事故争议技术鉴定移交书(范文)

移交鉴定

单位

名称

经办部门

地址

邮政编码

联系人

职务

联系电话

申请鉴定方

患方或医方

患方

患者姓名

性别

年龄

患者代理人姓名

代理人与患者关系

联系电话

患方地址

收件人

邮政编码

医方

医疗机构名称

医疗机构地址

邮政编码

医疗机构代理人姓名

联系电话

首次鉴定结论

首次鉴定时间

申请鉴定理由

移交单位签章

移交单位(公章)经办人签字:移交日期:年月日

请将表内各项填写清楚,否则视为不符合要求,提交《医疗事故争议技术鉴定移交书》时,请同时附申请人申请书、首次鉴定书。

…………


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