创新“3+N”模式实现医保基金监管见实效经验汇报

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创新“3+n”模式实现医保基金监管见实效经验汇报

　　xx针对人多、点多、钱多的监管难题，着力推进医保基金监管改革，打出第三方基金监管+网格化基金监管+社会化基金监督“3+n”监管组合拳，进一步完善本地化监管队伍、全方位监控体系和立体化监管模式。xx年改革以来，共追回资金xx万元，处违约金xx万元。

　　一、完善监管体系，实行“三方”监管

　　一是网格化监管。抽调医学、财务、法学、管理等相关专业人员，对全区定点医疗机构（村、社区卫生室）、零售药店实行分片区、划路段、定人头、全覆盖的网格化、精细化、动态化日常监管，构造“人在格中串、事在格中办”的监管格局，坚持“抓早、抓小、抓预防”，主动发现苗头问题，及时解决风险问题。截至目前，划分5大网格片区，医保基金监管网格点1319个，网格点长53人，网格员1422人，制作网格化监督岗1250块。

　　二是第三方监管。通过购买第三方服务的形式，组建信息数据组、医疗稽核组、财务稽核组、法务稽核组等第三方监管力量，对存在的医保监管风险点实行大数据分析排查，开展疑点问题评审、监管经办人员培训和飞行检查，提升医疗保障服务和监管水平。截至目前，已发展成一支涵盖临床医学、护理学、中医学、法学、财务专业、大数据等多学科的32人专职监管队伍。

　　三是社会化监督。制作投诉举报电话牌匾，张贴在全区医药机构显眼位置，在定点医药机构悬挂网格化监督岗，公布网格片长、网格点长、网格员信息，让群众参与进来实时监督，并以自荐或推荐的方式，在行政区域内…………

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