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医保外伤稽核管理中的重点难点及对策研究
——基于某县141例参保人意外伤害不属实案例分析
据统计,某县因意外伤害住院的参保病人人数逐年增多,纳入医保范畴的外伤报销总额逐年递增,占我中心医保总支出的20%。2017年整,我中心医保(指职工医保和城乡居保)外伤总登记数有6708起,拒付645起,涉及金额615万元,其中怀疑虚构事实、须进一步调查,最后拒付的案件有141起,涉及金额17万元。每年因拒付而追回的医保基金金额巨大,所占医保比重较高,这对我中心如何进一步加强医保外伤稽核管理,及时发现每起违规案件,防止基金流出,管好百姓救命钱提出了更高要求。本文主要以分析2017年1月至2017年12月我中心稽查科查处的虚构事实,违反《中华人民共和国社会保险法社会保险法》的141起案件为基础,着重研究我中心医保外伤稽核管理的重点和难点及对策。
1、141起案件违反法律规定的行为分类
违反规定的内容
案件数
所占比例(%)
犯罪行为等刑事责任不属于医保范畴的纳入医保结算的违规行为
35
24.82
虚构事实,将由工伤保险支付的医疗费纳入医保结算的违规行为
65
46.1
义务帮工,定责后将由第三方赔付责任的医疗费纳入医保结算的违规行为
3
2.13
虚构事实,将由第三方主体或个体赔付责任的医疗费纳入医保结算的其他违规行为
32
22.69
冒名顶替
1
0.71
其他
5
3.55
合计
141
100
2、…………
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